重磅！中共中央 国务院 关于深化医疗保障制度改革的意见-138体育官网

中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见（2020年2月25日）医疗保障是减低群众就诊开销、促进民生福祉、确保社会人与自然平稳的根本性制度决定。党中央、国务院高度重视人民身体健康，创建了覆盖面积全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续前进，在密码看病难、看病贵问题上获得了突破性进展。

为了解秉持党的十九大关于全面创建中国特色医疗保障制度的决策部署，着力解决问题医疗保障发展不均衡不充份的问题，现就深化医疗保障制度改革明确提出如下意见。一、总体拒绝（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面秉持党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚决以人民身体健康为中心，减缓竣工覆盖面积全民、城乡专责、权责明晰、确保有助于、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完备政策、完善机制、提高服务，强化医疗保障的公平性、协调性，充分发挥医保基金战略性出售起到，前进医疗保障和医药服务高质量协同发展，增进健康中国战略实行，使人民群众有更加多取得感觉、幸福感、安全感。（二）基本原则。坚决应保尽健、确保基本，基本医疗保障依法覆盖面积全民，尽力而为、量力而行，实事求是确认确保范围和标准。

坚决务实持续、防止风险，科学确认筹资水平，平衡各方缴付责任，强化专责共济，保证基金可持续。坚决增进公平、筑城哀底线，增强制度公平，逐步增大待遇差距，强化对贫穷群众基础性、兜底性确保。

坚决管理创意、提质增效，充分发挥市场决定性起到，更佳充分发挥政府起到，提升医保管理社会化、法治化、标准化、智能化水平。坚决系统集成、协同高效，强化医保、医疗、医药同步改革的整体性、系统性、协同性，确保群众取得高质量、有效率、能开销的医药服务。（三）改革发展目标。到2025年，医疗保障制度更为成熟期定型，基本已完成待遇确保、筹资运营、医保缴纳、基金监管等最重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。

到2030年，全面竣工以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补足医疗保险、商业身体健康保险、慈善捐献、医疗互惠联合发展的医疗保障制度体系，待遇确保公平有助于，基金运营务实持续，管理服务优化便利，医保管理现代化水平明显提高，构建更佳确保病有所医的目标。二、完备公平有助于的待遇保障机制公平有助于的待遇确保是促进人民身体健康福祉的内在拒绝。

要前进法定医疗保障制度更为成熟期定型，完善重特大疾病医疗保险和救助制度，统筹规划各类医疗保障高质量发展，根据经济发展水平和基金承受能力急剧提升医疗保障水平。（四）完备基本医疗保险制度。坚决和完备覆盖面积全民、依法参与的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类确保，待遇与缴付挂勾，基金分别建账、分账核算。

统一基本医疗保险专责层次、医保目录，规范医保缴纳政策确认办法。逐步将门诊医疗费用划入基本医疗保险专责基金缴纳范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。（五）实施医疗保障待遇表格制度。

建立健全医疗保障待遇表格制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金缴纳项目和标准，增进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。各地区要保证政令畅通，予以批准后不得实施远超过表格许可范围的政策。严格执行基本缴纳范围和标准，实行公平有助于确保，缺失过度确保和确保严重不足问题。

（六）完善统一规范的医疗救助制度。创建救助对象及时精准辨识机制，科学确认救助范围。

全面落实资助重点救助对象参保缴付政策，完善重点救助对象医疗费用救助机制。创建防止和消弭因病致贫返贫长效机制。

强化医疗救助托底确保功能，通过具体医疗方案、规范转诊等措施减少医疗成本，提升年度医疗救助限额，合理掌控贫穷群众政策范围内自付费用比例。（七）完备根本性疫情医疗医治费用保障机制。

在脑溢血疫情等紧急情况时，保证医疗机构再行医治、后收费。完善根本性疫情医疗医治医保缴纳政策，完备异地就诊必要承销制度，保证患者不因费用问题影响就诊。探寻创建类似群体、特定疾病医药费免税制度，有针对性减免医保目录、缴纳限额、用药量等限制性条款，减低困难群众就诊就医后顾之忧。

专责医疗保障基金和公共卫生服务资金用于，提升对基层医疗机构的缴纳比例，构建公共卫生服务和医疗服务有效地交会。（八）增进多层次医疗保障体系发展。增强基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重确保功能，增进各类医疗保障有序交会，提升重特大疾病和多元医疗市场需求确保水平。

完备和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助金、公务员医疗补助金及企业补足医疗保险。减缓发展商业身体健康保险，非常丰富身体健康保险产品供给，用足用好商业身体健康保险个人所得税政策，研究不断扩大保险产品范围。

强化市场不道德监管，引人注目身体健康保险产品设计、销售、支付等关键环节监管，提升身体健康确保服务能力。希望社会慈善捐献，专责调动慈善医疗救助力量，反对医疗互惠有序发展。探寻罕见病用药保障机制。三、完善务实可持续的筹资运行机制合理筹资、务实运营是医疗保障制度可持续的基本确保。

要创建与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本身体健康市场需求互为协商的筹资机制，切实加强基金运营管理，强化风险预警，极力攻下不再次发生系统性风险底线。（九）完备筹资承担和调整机制。低收入人员参与基本医疗保险由用人单位和个人联合缴付。

非低收入人员参与基本医疗保险由个人缴付，政府按规定给与补助金，缴付与经济社会发展水平和居民人均农村居民收益挂勾。适应环境新的业态发展，完备灵活性低收入人员参保缴付方式。

创建基本医疗保险基准费率制度，规范缴付基数政策，合理确认费率，实施动态调整。平衡个人、用人单位、政府三方筹资缴付责任，优化个人缴付和政府补助金结构，研究应付老龄化医疗开销的多渠道筹资政策。强化财政对医疗救助投放，拓宽医疗救助筹资渠道。（十）稳固提升专责层次。

按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做到鉴基本医疗保险市地级专责。探寻前进市地级以下医疗保障部门横向管理。

希望有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共计担、专责调剂、支出考核的思路，前进省级专责。强化医疗救助基金管理，增进医疗救助专责层次与基本医疗保险专责层次互为协商，提升救助资金用于效率，最大限度惠及贫穷群众。（十一）强化基金支出管理和风险预警。

科学编成医疗保障基金收支支出，强化支出继续执行监督，全面实施支出绩效管理。适应环境异地就诊必要承销、“互联网+医疗”和医疗机构服务模式发展必须，探寻积极开展横跨区域基金支出试点。强化基金中长期精算师，建构收支平衡机制，完善基金运营风险评估、预警机制。四、创建管用高效的医保缴纳机制医保缴纳是确保群众取得优质医药服务、提升基金用于效率的关键机制。

要探讨临床必须、合理就诊、适合技术，完备医保目录、协议、承销管理，实行更加有效率的医保缴纳，更佳确保参保人员权益，强化医保对医药服务领域的鼓舞约束起到。（十二）完备医保目录动态调整机制。

扎根基金承受能力，适应环境群众基本医疗市场需求、临床技术变革，调整优化医保目录，将临床价值低、经济性评价优良的药品、医疗项目、医用耗材划入医保缴纳范围，规范医疗服务设施缴纳范围。完善医保目录动态调整机制，完备医保管理制度谈判制度。合理区分中央与地方目录调整职责和权限，各地区不得自行制订目录或调整医保用药限定版缴纳范围，逐步构建全国医保用药范围基本统一。创建医保药品、医疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，完善解散机制。

（十三）创意医保协议管理。完备基本医疗保险协议管理，修改优化医药机构定点申请人、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构划入医保协议管理范围，反对“互联网+医疗”等新的服务模式发展。

建立健全横跨区域就诊协议管理机制。制订定点医药机构遵守协议考核办法，引人注目行为规范、服务质量和费用掌控考核评价，完备定点医药机构解散机制。

（十四）持续前进医保缴纳方式改革。完备医保基金总额支出办法，完善医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，增进医疗机构集体协商，科学制订总额支出，与医疗质量、协议遵守绩效考核结果互为挂勾。大力前进大数据应用于，实行以按病种收费居多的多元复合式医保缴纳方式，推展按疾病诊断涉及分组收费，医疗康复、慢性精神疾病等长年住院按床日收费，门诊类似慢性病按人头收费。探寻医疗服务与药品分离缴纳。

适应环境医疗服务模式发展创意，完备医保基金缴纳方式和承销管理机制。探寻对密切型医疗联合体实施总额收费，加强监督考核，结余留任、合理延误承担，有条件的地区可按协议誓约向医疗机构预付部分医保资金，减轻其资金运营压力。

五、完善森严有力的基金监管机制医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必需一直把确保基金安全性作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力前进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保不道德，保证基金安全性高效、合理用于。

（十五）改革完备医保基金监管体制。强化医保基金监管能力建设，更进一步完善基金监管体制机制，贯彻确保基金安全性、提升基金用于效率。强化医疗保障公共服务机构内控机构建设，实施协议管理、费用监控、稽查审查责任。实行跨部门协同监管，大力引进第三方监管力量，增强社会监督。

（十六）完备创意基金监管方式。创建监督检查常态机制，实行大数据动态动态智能监控。完备对医疗服务的监控机制，创建信息强迫透露制度，依法依规向社会公开发表医药费用、费用结构等信息。

实行基金运营全过程绩效管理，创建医保基金绩效评价体系。完善医疗保障社会监督激励机制，完备欺诈骗保举报奖励制度。（十七）依法追究欺诈骗保行为责任。制订完备医保基金监管涉及法律法规，规范监管权限、程序、惩处标准等，前进有法可依、依法行政。

创建医疗保障信用体系，实行长胜牵头鼓舞和明知牵头惩戒。强化部门牵头执法人员，综合运用协议、行政、司法等手段，坦率追究责任欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，极力压制欺诈骗保、危害参保群众权益的不道德。六、协同前进医药服务供给侧改革医药服务供给关系人民身体健康和医疗保障功能的构建。

要充分发挥药品、医用耗材集中于带量订购在深化医药服务供给侧改革中的引导起到，前进医保、医疗、医药同步改革系统集成，强化政策和管理协同，确保群众取得优质实惠的医药服务。（十八）深化药品、医用耗材集中于带量订购制度改革。坚决招采合一、量价挂勾，全面实施药品、医用耗材集中于带量订购。

以医保缴纳为基础，创建招标、订购、交易、承销、监督一体化的省级招标订购平台，前进建构区域性、全国性联盟订购机制，构成竞争充份、价格合理、规范有序的供应保障体系。前进医保基金与医药企业必要承销，完备医保缴纳标准与集中于订购价格协同机制。（十九）完备医药服务价格构成机制。创建以市场为主导的药品、医用耗材价格构成机制，创建全国交易价格信息分享机制。

管理药品、高值医用耗材价格虚高。完备医疗服务项目管理制度制度，减缓审查追加医疗服务价格项目，创建价格科学确认、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。创建医药价格信息、产业发展指数监测与透露机制，创建药品价格和招采信用评价制度，完备价格函询、约谈制度。（二十）强化医药服务可及性。

完善全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，增强基层全科医疗服务。强化区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，增进资源共享利用，减缓发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新的服务模式发展。完备区域公立医院医疗设备配置管理，引领合理配置，严控超常超量配有。补足护理、儿科、老年科、精神科等短缺医疗服务短板。

作好仿造药质量和疗效一致性评价法院与审评，通过完备医保缴纳标准和药品招标订购机制，反对优质仿造药研发和用于，增进仿造药替代。完善紧缺药品监测预警和分级应付体系。（二十一）增进医疗服务能力提高。

规范医疗机构和医务人员医疗不道德，实行处方评论制度，增进合理用药。强化医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完备科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金缴纳挂勾。改革现行科室和个人核算方式，完备鼓舞兼容、灵活性高效、合乎医疗行业特点的人事薪酬制度，完善绩效考核分配制度。七、优化医疗保障公共管理服务医疗保障公共管理服务关系亿万群众切身利益。

要完备经办管理和公共服务体系，更佳获取精准化、精细化服务，提升信息化服务水平，前进医保管理创意，为人民群众获取便利高效的医疗保障服务。（二十二）优化医疗保障公共服务。前进医疗保障公共服务标准化规范化，构建医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制承销。适应环境人口流动必须，作好各类人群参保和医保关系跨地区移往后半段，减缓完备异地就诊必要承销服务。

深化医疗保障系统作风建设，创建统一的医疗保障服务热线，减缓前进服务事项网上办理，提升运营效率和服务质量。（二十三）高起点前进标准化和信息化建设。统一医疗保障业务标准和技术标准，创建全国统一、高效、相容、便利、安全性的医疗保障信息系统，构建全国医疗保障信息互联互通，强化数据有序分享。规范数据管理和应用于权限，依法维护参保人员基本信息和数据安全。

强化大数据研发，引人注目应用于导向，增强服务承托功能，前进医疗保障公共服务平均分配可及。（二十四）强化经办能力建设。

建构全国统一的医疗保障经办管理体系，大力前进服务沉降，构建省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）仅有覆盖面积。强化经办服务队伍建设，打造出与新时代医疗保障公共服务拒绝相适应的专业队伍。强化医疗保障公共管理服务能力配备，创建与管理服务绩效挂勾的鼓舞约束机制。

政府合理安排支出，确保医疗保障公共服务机构长时间运营。（二十五）持续前进医保管理创意。前进医疗保障经办机构法人管理，大力引进社会力量参予经办服务，探寻创建资源共享共治分享的医保管理格局。

规范和强化与商业保险机构、社会的组织的合作，完备鼓舞约束机制。探寻创建横跨区域医保管理协作机制，构建仅有流程、无缝隙公共服务和基金监管。更佳充分发挥高端智库和专业机构的决策反对和技术承托起到。八、的组织确保（二十六）强化党的领导。

各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为最重要工作任务，把党的领导秉持到医疗保障改革发展全过程。严苛按照统一部署，完善工作机制，结合实际制订切实可行的政策措施。

将实施医疗保障制度改革划入确保和提高民生的重点任务，保证改革目标如期构建。（二十七）增强协同因应。强化医疗保障领域法律工作，减缓构成与医疗保障改革相衔接、不利于制度定型完备的法律法规体系。创建部门协同机制，强化医保、医疗、医药制度政策之间的专责协商和综合设施。

国务院医疗保障主管部门负责管理专责前进医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决问题改革中跨部门、横跨区域、跨行业的根本性问题，指导各地区政策交会规范、确保水平适合有助于。（二十八）营造良好氛围。各地区各部门要主动作好医疗保障政策理解和服务宣传，及时对此社会担忧，合理引领预期。充分调动各方反对因应改革的积极性和主动性，汇聚社会共识。

最重要改革事项要普遍听取意见，提早作好风险评估。遇上根本性情况，及时向党中央、国务院请示报告。

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